Prontuário para feridas e estomaterapia

A ficha de avaliação de feridas

Uma paciente com úlcera venosa na perna e lesão por pressão no calcâneo tem duas feridas, e cada uma ganha número, ficha e fotos próprios. A ficha abre em seções que mostram quantos campos você já preencheu. Nenhum campo é obrigatório: dá para registrar só o que a visita de hoje permitiu.

Dados gerais e etiologia

Primeiro vem o básico: ferida aguda ou crônica, há quanto tempo existe (em dias, meses ou anos), se já teve tratamento e se é recidiva. A etiologia sai de uma lista, com a classificação de cada tipo quando ela existe:

• Úlcera venosa, arterial, mista, e úlcera de pé diabético ou neuropática.
• Lesão por pressão, do estágio 1 ao 4, não classificável ou tissular profunda.
• Queimadura, do 1º ao 4º grau, com o 2º grau superficial ou profundo.
• Ferida cirúrgica e deiscência cirúrgica, com o grau.
• Ferida neoplásica maligna e radiodermite, com o estadiamento.
• Lesão por fricção (tipos 1 a 3), dermatite associada à incontinência (DAI), lesão de pele por adesivo médico (MARSI), úlcera terminal de Kennedy e lesão traumática mecânica, química ou física.
• Outras, descritas por você.

Localização e medidas

Você marca a ferida num mapa do corpo, com vistas de frente, de costas, das laterais, das mãos e dos pés, e a região escolhida preenche a localização. Depois registra comprimento, largura, profundidade e túneis. A área é calculada a partir do comprimento e da largura.

Leito, bordas e pele ao redor

O leito aceita mais de um tecido ao mesmo tempo, cada um com a sua observação: epitelização, granulação saudável ou não saudável, hipergranulação, esfacelo, necrose, tecido fibrinoso e exposição de estruturas profundas. As bordas têm forma, condição e cor. Para a pele perilesional são onze opções, de íntegra e macerada a dermatite ocre, induração, lesões satélites e lipodermatoesclerose.

Exsudato, infecção e biofilme

O exsudato é registrado por cor, consistência, odor e quantidade, junto com o tratamento e a cobertura aplicados naquela visita. Os sinais de infecção vêm numa lista de checagem separada em infecção local e profunda, pelos mnemônicos UPPER e LOWER. O biofilme tem os seus sinais diretos e indiretos para marcar, como o material gelatinoso que se refaz 24 a 48 horas depois da remoção mecânica.

O que a Resolução Cofen 787/2025 pede no registro

A Resolução Cofen 787/2025 regulamenta a atuação da enfermagem no cuidado às pessoas com lesões cutâneas e revogou a Resolução 567/2018. O anexo dela lista o que o enfermeiro deve registrar no prontuário. Cada item tem o seu lugar na NurseUp:

A resolução também pede que o cuidado seja precedido de consulta de enfermagem, com as etapas do processo de enfermagem (art. 3º). O anexo também fala em usar escalas de avaliação validadas e termo de autorização para uso de imagem, com armazenamento seguro das informações. E o art. 5º reconhece a autonomia do enfermeiro para abrir consultório, clínica ou empresa e fazer atendimento domiciliar de pessoas com lesões cutâneas.

Evolução por imagens

A foto é tirada dentro do atendimento. Você tira na hora pela câmera do próprio atendimento, ou escolhe uma imagem do aparelho, e escreve uma descrição curta, como “ferida em calcâneo direito antes do curativo”. Assim a foto vai direto para o prontuário da paciente, e não para o meio das fotos de família no seu celular.

Na ficha da paciente, a aba Evolução por imagens junta as fotos e as medidas de cada lesão ao longo do tempo, com um identificador como “Lesão 3 · acompanhamento 2”. Se uma lesão que você abriu como nova é, na verdade, a mesma de um acompanhamento anterior, você liga as duas e o histórico fica contínuo. A aba também acompanha estomias e pés.

Para comparar, há três modos: lado a lado, antes e depois com um controle deslizante sobre as duas fotos, e a sequência completa. O gráfico mostra comprimento, largura e profundidade com as medidas que você registrou. O sistema não tira nenhuma medida da imagem. Junto aparecem a área da primeira e da última avaliação e a tendência que você marcou na evolução, de melhora, estabilidade ou piora.

Paciente que não autorizou foto continua com o histórico: a ferida medida e sem imagem aparece com as medidas de cada atendimento. E o PDF do atendimento leva o registro fotográfico daquela consulta.

Fotos, consentimento de imagem e LGPD

Foto de ferida é dado referente à saúde, e a Lei Geral de Proteção de Dados trata esse tipo de dado como sensível (Lei 13.709/2018, art. 5º, II), com hipóteses próprias para o tratamento (art. 11). A Resolução Cofen 787/2025, no anexo, pede termo de autorização para uso de imagem e armazenamento seguro.

Na NurseUp, o consentimento de uso de imagem é um dos três termos que a paciente recebe pelo link e assina, ao lado do aceite de atendimento domiciliar e do termo de dados. O texto padrão diz que as imagens servem só ao prontuário, à comunicação assistencial e à qualidade do cuidado, e você pode ajustá-lo.

Antes de ser guardada, cada imagem é reprocessada e perde a localização, os dados do aparelho e as miniaturas embutidas. O arquivo recebe um nome aleatório, nunca o nome ou o CPF da paciente. Ele fica em armazenamento privado e só abre por link temporário. Na evolução por imagens, as miniaturas aparecem desfocadas até você escolher ver.

Estomaterapia e a ficha da pessoa com estomia

A ficha de estomia serve para estomias de eliminação e de alimentação. Os campos de gastrostomia e cateter só aparecem quando fazem sentido. São dez seções:

• Cirurgia de confecção, com tipo, data e se houve demarcação prévia.
• Tipo e temporalidade: ileostomia, colostomias, transversostomia, urostomia ou gastrostomia, definitiva ou temporária.
• Abdome e localização, marcada numa ilustração do abdome, de frente e de costas.
• Mucosa e dimensões, com altura, ângulo de drenagem e efluente.
• Suporte e irrigação.
• Equipamento coletor atual: número de peças, base plana ou convexa, recorte e frequência de troca.
• Gastrostomia e cateter: tipo, calibre, balão e datas de troca.
• Registro fotográfico.
• Pele periestomia e complicações, como dermatite, estenose, prolapso, granuloma e hérnia paraestomal.
• Capacidade de autocuidado, como a pessoa consegue o equipamento e os adjuvantes em uso.

Escala de Braden na consulta

A Escala de Braden tem seis itens e vai de 6 a 23 pontos. Na NurseUp ela fica dentro da avaliação e já chega com sugestões tiradas do que você registrou. Se a paciente está acamada, mobilidade e atividade vêm marcadas, com o motivo escrito ao lado. Você confere, muda o que precisar, e o escore entra na série histórica. A Escala de Norton também está lá, junto com Morse, Glasgow e EVA. Dá para experimentar a calculadora da Escala de Braden e a da Escala de Norton sem criar conta.

Podiatria e pé diabético

Para o pé diabético, a ficha de feridas tem a etiologia de úlcera de pé diabético ou neuropática. O módulo de podiatria clínica traz os exames dermatológico, ungueal, neurológico e vascular do pé, e sugere a categoria de risco do IWGDF, o SINBAD e o WIfI a partir do que você já avaliou. Quem confirma é você.

Quanto custa

Todas as fichas desta página estão no plano gratuito, com até 2 pacientes, sem prazo e sem cartão. A partir da terceira paciente, o Individual custa R$ 79,90/mês, com R$ 39,95 nos 3 primeiros meses, e inclui o estoque, onde você acompanha o custo de cada cobertura. O resto do prontuário está na página do prontuário eletrônico para enfermagem, e os planos em planos e preços.

Se você tem uma paciente com ferida na agenda desta semana, cadastre essa paciente primeiro e faça a próxima troca de curativo já com foto e medida no prontuário.