Evolução de feridas

O que é a evolução de feridas

Terceira visita da manhã. Seu Antônio, 72 anos, úlcera venosa na perna esquerda. Você abre o registro da semana passada e encontra uma linha: "Ferida em bom aspecto, realizado curativo." Bom aspecto comparado a quê? A linha não responde, e sobra a memória.

Essa comparação deveria estar na evolução. A Resolução Cofen nº 736/2024, que trata do processo de enfermagem, define a evolução como a avaliação dos resultados alcançados de enfermagem e saúde, e diz que é ela que permite revisar todo o processo. Se a ferida não fecha, é ali que você percebe e muda o plano.

Pelo art. 8º da mesma resolução, cabe ao enfermeiro registrar no prontuário todas as etapas do processo de enfermagem. Técnicos e auxiliares fazem a anotação de enfermagem, e a Resolução Cofen nº 787/2025 pede que registrem as características da pele e da lesão, os procedimentos feitos, as queixas e qualquer alteração.

O que não pode faltar no registro

A Resolução Cofen nº 787/2025, que regulamenta o cuidado a pessoas com lesões cutâneas, lista o que o registro do enfermeiro deve conter: identificação da pessoa, etiologia da lesão, características específicas da lesão (tipo de tecido, presença de infecção ou inflamação, exsudato quanto ao aspecto, à quantidade e ao odor, borda da ferida e pele perilesão), intervenções realizadas, prescrições de enfermagem, solicitação de exames e encaminhamentos, com assinatura e carimbo. Também pede o registro dos materiais usados.

Um estudo mostra onde esse registro pode ficar pela metade. Publicado na Revista Brasileira de Cirurgia Plástica em 2013, ele analisou anotações de curativos feitas pela enfermagem numa UTI de adultos: 65% não diziam o tipo de tecido da lesão, 85% não traziam o tipo de exsudato e nenhuma registrava a medida da ferida. Todas usavam abreviaturas.

A tabela abaixo traduz a lista da resolução em frases que você escreve na hora.

Se a pessoa passa a maior parte do dia na cama ou na cadeira, registre também o risco de lesão por pressão. A 787/2025 orienta usar escalas de avaliação validadas, e a nossa calculadora da Escala de Braden faz a conta e mostra a faixa de risco. Para classificar uma lesão por pressão já instalada, veja o guia de estágios da lesão por pressão.

Um roteiro para escrever na hora

Siga sempre a mesma ordem, do que você vê para o que você fez, e o texto fica rápido de escrever e fácil de comparar.

1. Data, hora e qual atendimento é (primeira consulta, retorno).
2. Qual ferida: localização, etiologia, há quanto tempo existe.
3. Medidas: comprimento, largura e profundidade, e a área estimada se você usa a multiplicação comprimento × largura.
4. Leito, com os tipos de tecido em porcentagem.
5. Exsudato, bordas e pele perilesional.
6. Dor e sinais de infecção, presentes ou ausentes.
7. Conduta: limpeza, desbridamento se houve, coberturas, frequência de troca e materiais.
8. Orientação dada à paciente ou à família, e se ficou entendida.
9. Comparação com a última avaliação e data da próxima reavaliação.

Escreva por extenso: sigla que só você entende vira dúvida para quem pega o prontuário depois. E não mude o método de medir, porque a área estimada só serve para comparar a ferida com ela mesma.

Modelo de evolução de feridas

Paciente, datas e conduta são fictícias: o texto mostra como escrever, e não é recomendação de tratamento.

27/10/2026, 9h40. Atendimento domiciliar, retorno.

Úlcera venosa em região maleolar medial da perna esquerda, há 5 meses. Comprimento 3,8 cm, largura 2,5 cm, profundidade 0,3 cm. Área estimada de 9,5 cm² (em 20/10/2026: 4,0 × 3,0 cm, 12,0 cm²).

Leito com 70% de tecido de granulação, vermelho e úmido, e 30% de esfacelo amarelado aderido na porção inferior (em 20/10/2026: 60% de granulação e 40% de esfacelo). Exsudato seroso em quantidade moderada, sem odor após a limpeza. Bordas regulares e aderidas, com epitelização na margem superior. Pele perilesional com hiperpigmentação e ressecamento, sem maceração.

Sem calor local, sem eritema além da borda e sem aumento da dor. Dor referida 3 de 10 durante a troca e 1 de 10 em repouso.

Conduta: limpeza com soro fisiológico 0,9% e manutenção da cobertura prescrita em 13/10/2026, com troca a cada 3 dias. Materiais: soro fisiológico 250 ml, gaze, luvas de procedimento, cobertura primária, cobertura secundária e atadura.

Filha orientada sobre os sinais de alerta (aumento da dor, odor, vermelhidão ao redor) e sobre quando ligar; repetiu as orientações com as próprias palavras.

Resultado: melhora, com redução da área de 12,0 para 9,5 cm² e menos esfacelo em 7 dias. Próxima reavaliação em 30/10/2026. Foto registrada com régua, na mesma distância e luz das anteriores; autorização de uso de imagem assinada em 13/10/2026.

Veja que o último parágrafo responde à pergunta do Seu Antônio: comparado com quando, e quanto.

Registro fotográfico de feridas: como padronizar

A foto mostra o que o texto não alcança, desde que uma possa ser comparada com a outra. Uma revisão publicada na Revista Eletrônica de Enfermagem em 2009 apontou a iluminação, a distância e o posicionamento do paciente como pontos centrais da técnica, e o consentimento do paciente como a parte ética e legal. Uma dissertação de mestrado da Escola de Enfermagem da UFMG, de 2022, reuniu 38 recomendações em dez parâmetros e as testou com celulares em pacientes de pele parda, preta e branca. O checklist abaixo vem dessas duas fontes.

• Autorização de uso de imagem assinada antes da primeira foto, dizendo para que a imagem serve.
• Celular paralelo à pele, com a lente apontada a 90 graus para a ferida. Inclinado, ele deforma o formato da lesão.
• A mesma distância em todas as fotos. Uma das referências reunidas pela dissertação sugere de 20 a 30 cm.
• A mesma luz em todas as visitas, de preferência luz do dia ou luz branca, sem reflexo brilhando sobre o leito.
• Fundo liso e neutro, como um lençol ou campo branco ou azul por baixo do membro.
• Régua em centímetros, de preferência fosca e descartável, na base da ferida, o mais perto possível sem apertar a pele.
• Identificação pequena e discreta na foto: iniciais da paciente, localização e data.
• Uma foto de longe que mostre onde a ferida está e outra de perto. Ferida maior que a tela pede mais de uma foto.
• Se precisar de detalhe, prefira o zoom óptico ao digital.
• Guarde no prontuário da paciente, num sistema único, e mantenha o arquivo original sem edição.

O ganho aparece quando você põe duas fotos lado a lado e a diferença é da ferida, e não da luz da janela.

Consentimento e guarda das fotos

Foto de ferida é dado de saúde, e a Lei Geral de Proteção de Dados trata dado referente à saúde como dado pessoal sensível (art. 5º, inciso II), com hipóteses restritas de tratamento no art. 11. A Resolução Cofen nº 787/2025 orienta usar termo de autorização para uso de imagem quando necessário e garantir o armazenamento seguro das informações.

Na prática: um termo escrito, assinado antes da primeira foto, que diga para que a imagem serve e que ela não vai para rede social nem para aula sem nova autorização. E a foto fora da galeria do celular pessoal, onde se mistura com as fotos da família. Se a paciente não autorizar, a evolução escrita com medidas continua valendo.

Na próxima visita

Na NurseUp, a foto é tirada dentro do atendimento, e antes de subir o sistema descarta a localização e os dados do aparelho guardados no arquivo. Na aba Evolução por imagens, no perfil da paciente, cada lesão ganha um identificador e as fotos ficam em sequência; você compara duas datas lado a lado ou no modo antes e depois e vê gráficos de área estimada feitos com as medidas que você registrou. As miniaturas aparecem desfocadas até você decidir abrir. O sistema não mede a ferida pela foto: a medida continua sendo a sua. O termo de uso de imagem está entre os consentimentos que a paciente assina pela plataforma. Tudo isso está no plano gratuito, para até 2 pacientes; veja os detalhes no prontuário para feridas e estomaterapia.

Para começar amanhã: escolha uma paciente, escreva a próxima evolução pelo roteiro de nove itens e tire a foto com régua, fundo claro e o celular paralelo à pele. Na visita seguinte, repita as condições e compare.