Lesão por pressão: estágios

O que é lesão por pressão

Visita da tarde, um senhor de 79 anos acamado desde o AVC. Na troca de fralda, a filha aponta: "Ficou essa mancha vermelha aqui embaixo, apareceu ontem". Antes de pensar em cobertura: o que é isso, e em que estágio está?

O consenso define assim: dano localizado na pele e/ou nos tecidos moles subjacentes, geralmente sobre uma proeminência óssea ou relacionado ao uso de dispositivo médico ou a outro artefato. A lesão pode estar em pele íntegra ou ser uma úlcera aberta, e pode ser dolorosa. Ela resulta de pressão intensa e/ou prolongada combinada com cisalhamento, e a tolerância do tecido pode ser afetada pelo microclima, pela nutrição, pela perfusão e pelas comorbidades.

O texto em português que se usa no Brasil é a "Classificação das lesões por pressão: Consenso NPUAP 2016, adaptada culturalmente para o Brasil", de Caliri e colaboradoras, divulgada pela SOBEST. É ele que aparece, por exemplo, num protocolo de hospital universitário federal e num webinar da Anvisa sobre prevenção.

Os estágios, um por um

As descrições seguem o texto do consenso, como está no protocolo de 2024 do Hospital Universitário Júlio Bandeira, da rede Ebserh.

Estágio 1: pele íntegra com eritema que não embranquece

Pele íntegra, com área localizada de eritema que não embranquece e que pode parecer diferente em pele escura. Eritema que embranquece, ou mudanças de sensibilidade, de temperatura ou de consistência (endurecimento), podem vir antes da mudança visível. Descoloração púrpura ou castanha não é estágio 1: pode indicar dano tissular profundo.

Estágio 2: perda parcial da espessura da pele com exposição da derme

O leito é viável, rosa ou vermelho, úmido, e pode se apresentar como bolha intacta, com exsudato seroso, ou rompida. Gordura e tecidos profundos não aparecem. Não há tecido de granulação, esfacelo nem escara.

Estágio 3: perda total da espessura da pele

A gordura é visível e, com frequência, há tecido de granulação e epíbole, que é a borda enrolada. Pode haver esfacelo ou escara, descolamento e túneis. A profundidade varia com a região: onde há muita adiposidade, a lesão pode ser profunda. Não há exposição de fáscia, músculo, tendão, ligamento, cartilagem ou osso.

Estágio 4: perda total da espessura da pele e perda tissular

Há exposição, ou palpação direta, de fáscia, músculo, tendão, ligamento, cartilagem ou osso. Esfacelo ou escara podem estar visíveis, e epíbole, descolamento e túneis são frequentes.

Lesão por pressão não classificável

Perda total da espessura da pele em que a extensão do dano não pode ser confirmada porque está encoberta por esfacelo ou escara. Quando o esfacelo ou a escara sai, aparece um estágio 3 ou 4. O consenso faz um alerta: escara estável, isto é, seca, aderente, sem eritema nem flutuação, em calcâneo ou em membro isquêmico não deve ser removida.

Lesão por pressão tissular profunda

Pele intacta ou não, com área localizada e persistente de descoloração vermelho escura, marrom ou púrpura que não embranquece, ou separação da epiderme mostrando leito escurecido ou bolha com conteúdo sanguinolento. Dor e mudança de temperatura costumam vir antes da mudança de cor. A lesão pode evoluir rápido e revelar a extensão real, ou resolver sem perda de tecido.

Dispositivo médico e membranas mucosas

A lesão relacionada a dispositivo médico costuma ter a forma do dispositivo e deve ser classificada pelos mesmos estágios. Pense no cateter nasal, na sonda, na máscara. A lesão em membranas mucosas aparece onde houve dispositivo, e pela anatomia do tecido não pode ser estadiada.

Como classificar na prática

Na beira da cama, a classificação é uma sequência de perguntas. A tabela segue a ordem em que você olha.

Duas regras do consenso resolvem boa parte das dúvidas. Quando esfacelo ou escara impedem ver a profundidade, a lesão é não classificável, mesmo que você desconfie que seja um 3. E quando há tecido necrótico, subcutâneo, granulação, fáscia ou músculo visíveis, não é mais tissular profunda: é perda total de tecido, ou seja, não classificável, 3 ou 4.

O que não é lesão por pressão

O consenso pede para não usar o estágio 2 em lesões de pele associadas à umidade: dermatite associada à incontinência (DAI), dermatite intertriginosa, lesão de pele associada a adesivo médico, e feridas traumáticas como lesão por fricção, queimadura e abrasão. Na região sacral de quem usa fralda, olhe duas vezes antes de escrever estágio 2.

Da mesma forma, a categoria tissular profunda não serve para descrever condições vasculares, traumáticas, neuropáticas ou dermatológicas.

Como descrever no prontuário

O estágio sozinho não basta. A Resolução Cofen nº 787/2025, que regulamenta o cuidado de enfermagem a pessoas com lesões cutâneas, lista o que o registro do enfermeiro deve ter: identificação da pessoa, etiologia da lesão, características da lesão (tipo de tecido, presença de infecção ou inflamação, exsudato quanto a aspecto, quantidade e odor, borda e pele perilesão), intervenções realizadas, prescrições de enfermagem, exames solicitados, encaminhamentos, assinatura e carimbo. Pede também o registro dos procedimentos e dos materiais usados.

Na prática, uma descrição completa responde, nesta ordem: onde está, qual estágio, quanto mede, o que tem no leito, como está o exsudato, como estão a borda e a pele ao redor, se há dor ou sinal de infecção, o que você fez e quando reavalia. Um exemplo, com dados fictícios:

Exemplo. Lesão por pressão estágio 2 em região sacral, 2,0 × 1,5 cm, leito rosado e úmido, sem esfacelo. Exsudato seroso em pequena quantidade, sem odor. Bordas regulares, pele perilesional com eritema que embranquece, sem maceração. Dor 2 de 10 na troca. Realizada limpeza com soro fisiológico 0,9% e aplicada a cobertura prescrita. Orientada a filha sobre mudança de decúbito. Reavaliação em 3 dias.

Sem medida e sem leito descrito, ninguém consegue comparar na visita seguinte. O guia de evolução de feridas traz um roteiro completo e um modelo de registro fotográfico.

Qual escala avalia o risco

Uma confusão comum: a Escala de Braden não classifica a lesão. Ela avalia o risco de a lesão aparecer, e por isso vale também para quem ainda tem a pele íntegra. No Brasil, a referência da versão em português é o estudo de Paranhos e Santos, de 1999, e a pontuação vai de 6 a 23: quanto menor, maior o risco. As faixas mostradas na apresentação do webinar da Anvisa sobre prevenção de lesão por pressão são estas: risco baixo de 15 a 18, moderado de 13 a 14, alto de 10 a 12 e muito alto com 9 ou menos.

A calculadora da Escala de Braden faz a conta e mostra a faixa. A mesma apresentação cita outras escalas, como a de Waterlow e, para terapia intensiva, a EVARUCI. O protocolo do hospital universitário usa a Braden a partir dos 13 anos e a Braden Q para crianças.

O risco orienta a prevenção. O protocolo do Hospital Universitário Júlio Bandeira associa cada faixa a medidas: no risco baixo, cronograma de mudança de decúbito, proteção de calcanhar e manejo de umidade; no moderado, posicionamento a 30 graus; no alto, mudança de decúbito a cada 2 horas. É um protocolo hospitalar, mas em casa quem vira o paciente de madrugada é a família, então escreva a frequência na prescrição de cuidados e mostre como fazer.

Na casa da paciente

Você vê a pele nas visitas; a família vê todo dia. Ensine a filha a olhar as regiões de risco (sacral, calcâneos, trocânteres, ísquios, occipital, escápulas e maléolos) e a avisar quando aparecer vermelhidão que não some. E registre o que ensinou.

Na NurseUp, a Braden fica dentro do atendimento, com o escore calculado na hora e guardado na série histórica da paciente. A ficha de feridas tem a lesão por pressão como etiologia, com os estágios 1 a 4, não classificável e tissular profunda, além de campos para leito, bordas, pele perilesional, exsudato, sinais de infecção, medidas e a cobertura aplicada. A evolução mostra a ferida do atendimento anterior ao lado da atual. Veja o prontuário para feridas e estomaterapia.

Para a próxima visita: aplique a Braden em todo paciente acamado ou em cadeira que você acompanha e, se já houver lesão, reescreva a descrição seguindo a ordem do exemplo acima. Para escolher o que vai sobre a lesão, veja o guia de coberturas para feridas.