Prontuário eletrônico para enfermagem

Um prontuário para enfermeiro que atende por conta própria

A NurseUp foi pensada para a enfermeira autônoma: quem tem consultório de enfermagem, quem faz atendimento domiciliar e quem divide a semana entre os dois. É um prontuário para quem trabalha com o próprio nome e o próprio COREN, sem um hospital por trás guardando o registro.

Boa parte de quem usa trata feridas e estomias. Também atendem com a NurseUp enfermeiras de saúde da mulher, de pré-natal e puerpério, de podiatria clínica, e quem acompanha em casa paciente acamado, em pós-operatório ou em tratamento de doença crônica.

Ela não veio de um sistema hospitalar nem de um prontuário médico adaptado. A estrutura clínica foi escrita por uma enfermeira, mestre e doutora pela UFRGS, que atende e usa o sistema. Cada profissional tem a própria conta, com login e senha próprios.

Como a consulta acontece no app

Terceira visita da manhã: uma senhora de 78 anos com úlcera venosa na perna esquerda, em tratamento há quatro meses. Você abre o atendimento no celular e, antes de tirar o curativo, já vê o que ficou da última visita: o que ela contou, os diagnósticos, o que foi feito e como a lesão respondeu. A partir daí, a consulta anda em cinco passos, na ordem do processo de enfermagem.

1. Como ela está

A avaliação é organizada por necessidades (sono, dor, pele, eliminação, alimentação, emoção), cada uma com campo próprio. As escalas ficam dentro do atendimento, e não numa folha impressa: Braden, Morse, Glasgow, Norton e a escala visual analógica de dor, a EVA. O escore sai calculado na hora e entra na série histórica da paciente.

2. O que está acontecendo com ela

Com base no que você avaliou, o sistema propõe os diagnósticos de enfermagem que fazem sentido para aquele quadro. Você aceita, edita ou escreve o seu. Enquanto você não decide, a proposta fica fora do prontuário.

3. Onde você quer chegar

Cada diagnóstico recebe uma meta com prazo. No caso da úlcera venosa, pode ser reduzir 20% da área em um mês. A meta volta na consulta seguinte, para você conferir se o cuidado funcionou e mostrar o resultado para a família.

4. O que vai ser feito, e por quem

A prescrição de cuidados sai escrita item a item, com a frequência de cada cuidado e quem faz. Ela pode ser impressa e ficar com a filha que troca o curativo nos dias em que você não vai.

5. O que mudou desde a última vez

A evolução compara com o atendimento anterior: a medida da ferida, a escala, o peso, a foto. Você marca se a paciente melhorou, manteve ou piorou e escreve a resposta ao tratamento. Se no meio da semana chega um exame, ou você orienta a família por telefone, uma anotação rápida guarda isso sem abrir atendimento novo.

Feridas e outras especialidades

Cada especialidade tem uma ficha com os campos que ela pede, e você escolhe se a ficha entra só naquele atendimento ou em todos. Hoje são seis: feridas e lesões, estomaterapia, ginecologia e saúde da mulher, pré-natal, puérpera e recém-nascido, e podiatria clínica. O que não cabe em nenhuma vai para o registro livre, com campos abertos e fotos.

Na ficha de feridas, cada lesão tem a sua etiologia, as suas medidas, o leito, as bordas, o exsudato e os sinais de infecção. As fotos de cada uma aparecem lado a lado com as do atendimento anterior. Os detalhes estão na página do prontuário para feridas e estomaterapia. Se quiser sentir como as escalas funcionam, a calculadora da Escala de Braden está aberta, sem precisar de conta.

Ditado por voz

Ainda na casa da paciente, enquanto guarda o material, você aperta o microfone e conta o que aconteceu do seu jeito: “a ferida reduziu bem, exsudato seroso, odor leve, ela refere dor 3, a filha trocou o curativo direitinho”. A NurseUp distribui o que você falou pelos campos certos. O exsudato vai para a avaliação, a dor vai para a escala e a melhora vai para a evolução.

Cada campo aparece como sugestão, ao lado do que você ditou, e você aceita, edita ou descarta item por item. O áudio é apagado depois da transcrição. No prontuário fica só o texto que você revisou.

Documentos assinados com o seu certificado digital

Receituário, solicitação de exames, encaminhamento, relatórios e o PDF do atendimento saem com o seu nome e o seu COREN, assinados digitalmente. A NurseUp funciona com o certificado digital gratuito do Cofen, um certificado ICP-Brasil em nuvem que se usa pelo aplicativo VIDaaS e que qualquer profissional com registro ativo pode pedir pela internet.

Atendimento finalizado não se edita, se retifica. A correção entra como nova versão, com justificativa, data, hora e autoria, e a versão original fica guardada numa trilha de auditoria que não se apaga. Se um dia alguém questionar a sua conduta, é esse histórico que mostra o que você fez e quando.

Agenda, pré-cadastro e consentimentos

A paciente escolhe o horário pelo seu link e preenche a admissão no próprio celular. Os consentimentos chegam pelo mesmo caminho, e ela assina antes de você bater na porta. Os termos básicos são o aceite de atendimento domiciliar, o uso de imagem e o tratamento de dados pela LGPD. Dá para ajustar o texto de cada um e criar termos seus, como um para cada procedimento invasivo.

Sem internet no meio da visita

No prédio sem sinal ou na estrada do interior, o prontuário continua abrindo. Antes de sair, marque no aparelho as pacientes que você vai atender. Na visita você registra e fotografa normalmente, e quando a conexão volta tudo sincroniza.

Financeiro e estoque

No plano Individual, cada atendimento vira lançamento, o recibo sai em PDF e o resultado do mês aparece calculado. O estoque soma o que você compra e dá baixa no que usa. Ele também mostra o que está perto de vencer, o custo médio de cada item e quanto dinheiro está parado no armário de insumos. No plano gratuito, as duas telas aparecem no menu com números de exemplo, para você olhar por dentro antes de decidir.

A Tami, assistente de IA

A Tami mora dentro do prontuário. Ela mostra onde está cada coisa, consulta a sua agenda e ajuda no raciocínio clínico quando você pede. Decidir, ela não decide: vale a mesma regra do ditado e dos diagnósticos propostos, e nada entra no prontuário sem a sua revisão.

Como a NurseUp segue as normas do Cofen

Três resoluções do Conselho Federal de Enfermagem tratam do registro de quem atende por conta própria, e uma quarta trata do cuidado com feridas. Lemos o texto oficial de cada uma e, abaixo, mostramos o que elas dizem, com o artigo, e onde isso aparece na NurseUp. Os links ficam em Fontes e referências, no fim da página.

Resolução Cofen 736/2024: processo de enfermagem

Determina que o processo de enfermagem seja feito de modo deliberado e sistemático em todo contexto em que há cuidado de enfermagem (art. 1º), em cinco etapas: avaliação, diagnóstico, planejamento, implementação e evolução de enfermagem (art. 4º). A consulta de enfermagem deve ser organizada e registrada conforme essas etapas (art. 5º), e o diagnóstico e a prescrição de enfermagem são privativos do enfermeiro (art. 6º). Na NurseUp, cada etapa tem o seu lugar:

O guia sobre o processo de enfermagem na Resolução Cofen 736/2024 explica cada etapa com exemplos.

Resolução Cofen 754/2024: prontuário eletrônico e assinatura

Diz que registrar no prontuário, em papel ou eletrônico, é responsabilidade e dever dos profissionais de enfermagem (art. 1º). O prontuário pode ser totalmente eletrônico, sem papel, quando os documentos são assinados com certificado digital padrão ICP-Brasil (art. 2º, § 1º). Sem isso, o registro precisa ser impresso e assinado, com o nome e o número de inscrição no conselho (art. 2º, § 3º). Para quem atua de forma autônoma, obter o certificado é responsabilidade da própria enfermeira (art. 4º, parágrafo único). Por isso a assinatura da NurseUp é ICP-Brasil e funciona com o certificado gratuito do Cofen. Há mais detalhes no guia da Resolução Cofen 754/2024.

Resolução Cofen 696/2022: telenfermagem

Regula a enfermagem mediada por tecnologia: consulta, interconsulta, consultoria, monitoramento, educação em saúde e acolhimento (art. 2º). Exige consentimento do paciente, que pode ser retirado a qualquer momento (art. 5º, na redação da Resolução 707/2022), e registro ativo no Coren (art. 2º, parágrafo único, na redação da Resolução 717/2023). Para a enfermeira autônoma, a guarda e a segurança dos dados gerados ficam com ela (art. 7º, parágrafo único). O atendimento por vídeo não faz parte dos planos atuais da NurseUp. O consentimento registrado e a guarda segura dos dados, esses valem para todo atendimento.

Resolução Cofen 787/2025: feridas

Para quem trata lesões de pele, a Resolução Cofen 787/2025 lista o que o registro deve conter: etiologia, tipo de tecido, sinais de infecção, exsudato, bordas, pele perilesão, intervenções e prescrições. A comparação item por item com a ficha da NurseUp está na página de feridas e estomaterapia.

Dados de saúde e LGPD

Dado referente à saúde é dado pessoal sensível pela Lei Geral de Proteção de Dados (Lei 13.709/2018, art. 5º, II). Na NurseUp, as fotos clínicas perdem a localização e os dados do aparelho antes de serem guardadas, ficam em armazenamento privado e só abrem por link temporário. O histórico de cada paciente sai em PDF, CSV ou planilha pela própria plataforma, e a exportação da conta inteira é feita pelo suporte quando você pedir.

Quanto custa

Sem fidelidade, sem multa e sem taxa de instalação. Nota fiscal em toda mensalidade. O limite do Free conta todas as pacientes cadastradas, com ou sem alta, porque o histórico de cada uma continua guardado. Os detalhes estão em planos e preços e na página do prontuário eletrônico gratuito para enfermagem.

Para começar, crie a conta e cadastre a primeira paciente da sua agenda de amanhã. Na visita, o prontuário inteiro já estará liberado.