Processo de enfermagem

O que é o processo de enfermagem

Pense na primeira consulta de uma terça-feira. A paciente tem 74 anos, chega ao consultório com a filha e uma ferida no dorso do pé que "não fecha há três meses". Você conversa, examina, mede, aplica a Escala de Braden, decide o que está acontecendo, combina com ela onde querem chegar, faz o curativo e marca o retorno. Tudo isso, feito com método e escrito no prontuário, é o processo de enfermagem.

A Resolução Cofen nº 736, de 17 de janeiro de 2024, diz que ele deve ser feito de modo deliberado e sistemático em todo contexto socioambiental onde ocorre o cuidado de enfermagem (art. 1º). O texto descreve o processo como um método que orienta o pensamento crítico e o julgamento clínico do enfermeiro. Na prática, ele guia o seu raciocínio durante a consulta, e o prontuário guarda o que você pensou e fez.

A resolução também pede uma base para esse raciocínio (art. 2º): teorias e modelos de cuidado, linguagens padronizadas de enfermagem, instrumentos validados de predição de risco e protocolos baseados em evidência. É o que você já faz quando usa uma escala validada em vez do olhar.

As cinco etapas, com o nome que a resolução usa

O art. 4º organiza o processo em cinco etapas "inter-relacionadas, interdependentes, recorrentes e cíclicas". Na prática, a evolução de hoje vira o ponto de partida da avaliação do retorno. Abaixo, os nomes oficiais e o que cada parágrafo do artigo diz.

1. Avaliação de enfermagem

Coleta inicial e contínua de dados subjetivos e objetivos sobre a pessoa, a família ou a coletividade (§ 1º). Subjetivo é o que ela conta na entrevista; objetivo é o que você encontra no exame físico, nas escalas validadas e nos exames que ela traz. No exemplo do pé: tempo de lesão, tratamentos anteriores, glicemia, pulsos, sensibilidade, medidas, Braden.

2. Diagnóstico de enfermagem

Identificação de problemas, de condições de vulnerabilidade ou de disposição para melhorar comportamentos de saúde, a partir do julgamento clínico sobre o que foi coletado (§ 2º). Aqui entra a frase que outra enfermeira lê e entende: integridade tissular prejudicada no dorso do pé direito, relacionada a alteração de sensibilidade, por exemplo.

3. Planejamento de enfermagem

Elaboração de um plano assistencial compartilhado com quem recebe o cuidado e com a equipe (§ 3º). Envolve priorizar os diagnósticos, definir os resultados esperados e tomar a decisão terapêutica, que aparece escrita na prescrição de enfermagem. Resultado esperado bom tem número e prazo: reduzir a área da lesão em um quinto até o retorno de 30 dias.

4. Implementação de enfermagem

Execução das intervenções previstas no plano, com a checagem da prescrição (§ 4º). A resolução descreve três padrões de cuidado: os cuidados autônomos do enfermeiro, os interprofissionais e os previstos em programas de saúde. A limpeza, o curativo e a orientação para a filha estão aqui.

5. Evolução de enfermagem

Avaliação dos resultados alcançados, que permite analisar e revisar todo o processo (§ 5º). No retorno, você mede de novo, compara e decide se mantém ou muda o plano. É ela que transforma uma sequência de curativos em acompanhamento.

O que mudou em relação à Resolução 358/2009

A norma anterior era a Resolução Cofen nº 358/2009, que no site do Cofen hoje aparece como revogada pela 736/2024. As cinco etapas continuam, mas os nomes mudaram, e é aí que nascem as dúvidas.

Repare na palavra "avaliação". Em 2009 ela era a última etapa, a que conferia o resultado. Em 2024 ela virou a primeira, a coleta de dados, e a conferência do resultado passou a se chamar evolução. Quem estudou pela norma antiga tende a trocar uma pela outra. O termo "histórico de enfermagem" também saiu do texto da resolução: o que você fazia como histórico agora é a avaliação inicial.

Outra mudança: a 358/2009 listava o conteúdo mínimo do registro, e a 736/2024 não lista. Para o atendimento em casa, essa lista voltou por outra norma, como você vê mais abaixo.

Quem faz o quê

Muita colega pergunta se o processo de enfermagem é privativo do enfermeiro. A resposta da resolução tem mais nuance do que um sim. O art. 6º diz que cabem privativamente ao enfermeiro o diagnóstico de enfermagem e a prescrição de enfermagem, com base na Lei 7.498/1986 e no Decreto 94.406/1987. As outras etapas envolvem a equipe.

Técnicos e auxiliares participam do processo pela anotação de enfermagem, executam e checam os cuidados prescritos e trabalham sob supervisão e orientação do enfermeiro (art. 7º). No registro, o art. 8º divide assim: o enfermeiro registra todas as etapas; a equipe registra as anotações, a checagem da prescrição e os demais registros de enfermagem. E o art. 5º acrescenta que a consulta de enfermagem deve ser organizada e registrada conforme as etapas do processo.

Quando você atende sozinha, em casa ou no consultório

Num hospital, o processo de enfermagem se espalha por turnos e pessoas. Quem atende por conta própria faz tudo, muitas vezes em quarenta minutos, na sala da casa da paciente. A norma é a mesma; só não há ninguém para completar o que ficou em branco.

Para o domicílio, a Resolução Cofen nº 766, de 5 de novembro de 2024, que trata da atenção domiciliar de enfermagem, manda operacionalizar o cuidado pelo processo de enfermagem, com as etapas da 736/2024 (art. 4º). E traz de volta uma lista de conteúdo mínimo do prontuário (art. 5º, § 1º):

• dados coletados sobre a pessoa, a família e a rede de apoio;
• diagnósticos de enfermagem sobre as respostas da pessoa e da família;
• planejamento da assistência, com os resultados esperados;
• ações ou intervenções realizadas;
• evolução e anotação de enfermagem das ações ou intervenções;
• intercorrências e riscos assistenciais.

O mesmo artigo pede que o registro seja claro, legível, conciso, datado e assinado, física ou eletronicamente, por quem fez a ação (§ 2º), e que o prontuário fique disponível também no domicílio para orientar a equipe. Se uma técnica ou a família cuida entre as suas visitas, deixe a prescrição de cuidados por escrito, com frequência e responsável.

No consultório, o art. 5º da 736/2024 já resolve: a consulta de enfermagem é organizada e registrada pelas etapas. E se você trabalha com feridas, a Resolução Cofen nº 787/2025 repete a exigência, ao dizer que o cuidado à pessoa com lesão cutânea deve ser precedido de consulta de enfermagem subsidiada pelas etapas do processo de enfermagem (art. 3º).

Como registrar as cinco etapas sem passar a noite escrevendo

Quando a consulta das 9h só é escrita às 22h, muito detalhe se perde, e é esse detalhe que protege você. Alguns hábitos ajudam a fechar o registro antes de sair.

• Na primeira consulta, faça a avaliação completa. Nas seguintes, registre o que mudou e repita as escalas no intervalo que você combinou.
• Escreva o diagnóstico mesmo quando parecer óbvio. É ele que justifica a prescrição, e é privativo seu.
• Dê número e prazo ao resultado esperado. "Melhorar a ferida" não pode ser conferido; "reduzir a área para 9 cm² até 30/11" pode.
• Prescreva o cuidado com frequência e responsável, para que a família ou a técnica saibam o que fazer na sua ausência.
• Na evolução, compare com a data anterior e diga se melhorou, manteve ou piorou, e o que você mudou por causa disso.

Sobre o meio, a Resolução Cofen nº 754/2024 diz que o registro pode ser em papel ou eletrônico (art. 1º) e, no art. 2º, como assinar para dispensar o papel. Veja o guia sobre a Resolução Cofen 754/2024.

Na NurseUp, o atendimento segue essa ordem. A avaliação é organizada por necessidades, com Braden, Morse, Norton, Glasgow e a escala visual analógica de dor dentro da consulta. O sistema propõe diagnósticos a partir do que você avaliou, e você aceita, edita ou escreve o seu. Cada diagnóstico ganha meta com prazo, a prescrição de cuidados sai com frequência e responsável, e a evolução compara com o atendimento anterior. O plano gratuito tem tudo isso para até 2 pacientes; veja o prontuário eletrônico para enfermagem.

Para começar: pegue a próxima paciente da sua agenda e confira se a última consulta dela tem as cinco etapas escritas. Se faltar diagnóstico ou meta com prazo, comece por aí no retorno.