Prontuário para atendimento domiciliar

Um dia de visitas

Terça-feira, quatro visitas. Às 8h, o curativo do Seu Antônio, que mora no térreo e onde o sinal pega bem. Às 9h30, a Dona Lurdes, 84 anos, no oitavo andar de um prédio onde o celular fica sem rede no elevador e quase sem rede no apartamento. Às 11h, um retorno de sonda. À tarde, uma primeira avaliação de um paciente que acabou de sair do hospital, e a filha dele quer saber quanto vai custar.

Entre uma casa e outra cabem uns vinte minutos de trânsito, e não cabe ficar uma hora preenchendo papel. O prontuário de home care da enfermeira autônoma precisa caber nesse dia: abrir rápido, funcionar sem sinal, lembrar o que aconteceu na visita anterior e deixar algo escrito para quem fica com o paciente.

Agenda com endereço e deslocamento

Na agenda da NurseUp, cada horário tem um tipo, e o domiciliar puxa sozinho o endereço do cadastro da paciente. Você define a duração, o tempo de deslocamento e uma folga antes e depois. Se o horário novo, somando o trânsito e as folgas, encosta em outro compromisso, a agenda avisa antes de você salvar. Nas configurações dá para deixar um deslocamento padrão, para não digitar o mesmo número a cada visita.

Cada visita tem um status (agendado, confirmado, realizado, não compareceu, remarcado, cancelado), e de dentro dela você inicia o atendimento, que já abre no prontuário da paciente certa. Se quiser, gere um link público para pedirem horário. Por ele, a pessoa escolhe o horário, preenche a admissão pelo celular e assina os consentimentos antes da primeira visita.

Registro sem internet

Volte à Dona Lurdes, no oitavo andar. Antes de sair de casa, com wifi, você abre o cadastro dela e liga "Disponível offline". O aparelho guarda o necessário para o atendimento: cadastro, diagnósticos, plano e prescrição em uso, e o resumo da última visita. No apartamento sem sinal, o prontuário abre, você faz a avaliação, tira as fotos da ferida e finaliza a visita normalmente.

O atendimento fica numa fila no próprio aparelho, com um indicador de quantos estão pendentes. Quando a conexão volta, seja no elevador, seja no carro, a sincronização começa sozinha. Com algo na fila, o sistema tenta de novo a cada poucos segundos, porque nem sempre o navegador percebe que o sinal voltou. Nada é apagado do aparelho antes de o servidor confirmar que recebeu, e o envio não duplica o atendimento se cair no meio.

Os dados offline ficam cifrados no aparelho (AES-GCM de 256 bits). Ao desligar o offline de uma paciente, os dados dela saem do aparelho, e ao sair da conta o pacote inteiro é apagado. Se ainda houver atendimento ou foto esperando sincronizar, a NurseUp avisa antes, para nada se perder.

Evolução comparada com a visita anterior

Ao abrir o atendimento, a primeira tela mostra o que você precisa antes de tocar a campainha: o subjetivo da última visita, os diagnósticos, o que foi feito e como a pessoa respondeu. Isso também vale offline, para as pacientes marcadas.

Na evolução, você marca a tendência (melhorou, manteve ou piorou), escreve a resposta ao tratamento, os ajustes feitos, a conduta para a próxima visita e as notas de comparação. Se a paciente tem ferida, as feridas da visita anterior aparecem ao lado das de hoje. As escalas, como a Escala de Braden e a Escala de Morse, ficam dentro da avaliação e montam a série histórica: dá para ver a Braden caindo de 15 para 13 em três semanas sem procurar papel.

Entre uma visita e outra, a anotação de enfermagem registra o que aconteceu, por exemplo o telefonema da filha contando que o pai teve febre no sábado, sem abrir atendimento novo. E se você prefere falar a digitar, o ditado por voz transcreve o que você contou ao fim da visita e distribui campo a campo. Você revisa cada item antes de entrar no prontuário, e o áudio é descartado.

O passo a passo de uma boa evolução em casa, com um modelo inteiro, está no guia de evolução de enfermagem domiciliar.

Documentos para a família e o cuidador

No domicílio, quem cuida nas outras 160 horas da semana é a família, uma cuidadora ou uma técnica. O cadastro da paciente tem um campo para o cuidador principal, com nome, parentesco, telefone, e-mail, observações e se é ele quem paga. É o contato que você procura quando precisa avisar de uma mudança no plano.

O que fica na casa:

• Prescrição de cuidados em PDF, com cada cuidado, a frequência, o responsável e as orientações, para deixar na geladeira ou mandar pelo celular.
• Relatório do atendimento de enfermagem, para levar ao médico ou ao retorno no hospital.
• Solicitação de exames e encaminhamento.
• Os termos assinados pelo link: o aceite de atendimento domiciliar, o consentimento de uso de imagem e o termo de dados.

Os documentos saem com o seu nome e o seu COREN, assinados digitalmente, inclusive com o certificado gratuito do Cofen. A Resolução Cofen 766/2024 diz que o prontuário deve ser mantido na instituição e no domicílio, para orientar a equipe, e aceita registro assinado de forma física ou eletrônica. Com os PDFs na casa e o registro completo na conta, as duas pontas ficam cobertas.

O que a Resolução Cofen 766/2024 pede

A Resolução Cofen nº 766, de 5 de novembro de 2024, trata da atuação da equipe de enfermagem na atenção domiciliar e revogou a 464/2014. Ela separa três modalidades: atendimento domiciliar, internação domiciliar e visita domiciliar. E diz que são privativos do enfermeiro, entre outros, a consulta de enfermagem, a prescrição da assistência de enfermagem e o planejamento, a supervisão e a avaliação da assistência (art. 2º).

O art. 5º, § 1º, lista o conteúdo mínimo do registro no domicílio. Cada item tem lugar na NurseUp:

A mesma resolução põe técnicos e auxiliares sob supervisão e orientação do enfermeiro (art. 5º, § 6º) e pede registro claro, datado e assinado por quem fez (art. 5º, § 2º). Na NurseUp, atendimento finalizado não se apaga: a correção entra como versão nova, com justificativa, data e autoria, e a original fica guardada. O processo de enfermagem por trás da avaliação, dos diagnósticos e da evolução segue a Resolução Cofen 736/2024.

Financeiro por visita

No plano Individual, o financeiro já vem junto. Cada visita entra como entrada, com a fonte "Atendimento domiciliar", a paciente e a forma de pagamento. Se a família paga no fim do mês, você marca "vou receber" e a visita fica a receber até o Pix cair. Pacote de dez curativos dividido em parcelas vira uma linha por parcela. O recibo sai em PDF, numerado, no nome de quem pagou, que muitas vezes é o filho e não a paciente. No fim do mês, o resultado aparece calculado.

O estoque também vem no Individual: a cobertura que você leva na bolsa dá baixa pelo uso, com validade e custo médio. Para chegar ao preço da visita, o guia de quanto cobrar por curativo mostra a conta com material, tempo e deslocamento.

Quanto custa

Agenda, registro sem internet, evolução, documentos assinados e consentimentos estão no plano gratuito, com até 2 pacientes, sem prazo e sem cartão. Financeiro e estoque ficam no Individual, que custa R$ 79,90/mês, com R$ 39,95 nos 3 primeiros meses, sem limite de pacientes, sem fidelidade e com nota fiscal em toda mensalidade. O resto do prontuário está na página do prontuário eletrônico para enfermagem. Se você atende pés em casa, veja o prontuário para podiatria; se atende feridas, o prontuário para feridas.

Pegue a visita de amanhã que fica no lugar com pior sinal, cadastre essa paciente hoje à noite, ligue o offline e faça o registro inteiro lá dentro, antes de ir para a próxima casa.