Escala de Morse: calculadora online

Calculadora da escala de Morse

Marque uma opção em cada item. O total muda a cada clique, e a classificação aparece quando os seis itens estão respondidos. Nada do que você marca é gravado nem enviado: a conta acontece no seu próprio navegador.

1Histórico de queda nos últimos 3 meses

Não0 pontosSim25 pontos

2Diagnóstico secundário

Não0 pontosSim15 pontos

3Auxílio na deambulação

Nenhum / repouso / assistência profissional0 pontosMuletas / bengala / andador15 pontosMobiliário / apoio em móveis30 pontos

4Terapia intravenosa / acesso venoso

Não0 pontosSim20 pontos

5Marcha / transferência

Normal / acamado / cadeira de rodas0 pontosFraca10 pontosComprometida20 pontos

6Estado mental

Orientado quanto à própria capacidade0 pontosSuperestima / esquece limitações15 pontos

0 pontos (escala de 0 a 125)

Incompleta

0 de 6 itens marcados

Limpar

0125

Para que serve a escala de Morse

A escala de Morse, ou Morse Fall Scale, estima o risco de queda. Foi publicada em 1989 por Morse, Morse e Tylko no Canadian Journal on Aging, com o título "Development of a scale to identify the fall-prone patient": uma escala para identificar o paciente propenso a cair.

A versão brasileira saiu em 2013, na Revista da Escola de Enfermagem da USP. Urbanetto e colaboradores fizeram a tradução, a retrotradução, a avaliação por comitê de especialistas e o teste com 90 pacientes de um hospital universitário. A concordância entre avaliadores ficou em kappa de 0,80 ou mais na maior parte dos itens, e a reprodutibilidade foi considerada excelente, com coeficiente de correlação intraclasse de 0,982. Os autores concluíram que a escala é apropriada para pacientes brasileiros hospitalizados.

Quem pode aplicar a escala de Morse

No estudo de adaptação brasileira, a escala foi aplicada de forma simultânea e independente por enfermeiros e fisioterapeutas. Nos serviços, quem preenche fica no protocolo da instituição: no procedimento do Hospital Universitário da UFGD, da rede Ebserh, o instrumento de classificação de risco de queda é preenchido pelo enfermeiro.

A pontuação depende de seguir as definições à risca. Na adaptação brasileira, a marcha foi o item em que os avaliadores menos concordaram (kappa de 0,798, ainda considerado substancial). Leia as definições abaixo antes de usar a escala pela primeira vez.

Os seis itens, um por um

As definições a seguir resumem as definições operacionais da versão brasileira (Urbanetto e colaboradores, 2013), como aparecem no protocolo do HU-UFGD. Os nomes das opções são os da calculadora.

Histórico de queda

Vale 25 se a pessoa caiu durante a internação ou teve queda nos últimos três meses por causa fisiológica, como convulsão ou marcha comprometida. Sem queda nesse período, vale 0.

Diagnóstico secundário

Vale 15 quando o prontuário tem mais de um diagnóstico médico, e 0 quando tem apenas um. Uma paciente com hipertensão e diabetes, por exemplo, já marca 15.

Auxílio na deambulação

Vale 0 para quem anda sem equipamento, anda com a ajuda de alguém da equipe, usa cadeira de rodas ou está acamado e não sai da cama sozinho. Vale 15 para quem usa muletas, bengala ou andador. Vale 30 para quem se movimenta apoiando-se nos móveis ou nas paredes, que é a pontuação mais alta do item.

Terapia intravenosa

Vale 20 se a pessoa tem dispositivo endovenoso, com infusão contínua ou não, salinizado ou heparinizado. Cateter totalmente implantado que não está em uso conta 0.

Marcha

Normal vale 0: cabeça ereta, braços balançando livremente e passos largos, sem hesitação. Quem está acamado ou usa cadeira de rodas, sem deambular, também marca 0. Fraca vale 10: passos curtos, às vezes vacilantes, mas a pessoa levanta a cabeça sem perder o equilíbrio e, se toca nos móveis, é de leve, para se sentir segura. Comprometida vale 20: dificuldade para levantar da cadeira, várias tentativas usando os braços, cabeça baixa olhando o chão, e a pessoa se agarra aos móveis, a alguém ou a um apoio e não consegue andar sem essa ajuda.

Estado mental

Pergunte: "Você consegue ir ao banheiro sozinho ou precisa de ajuda?". Se a resposta bate com o que está no prontuário e com a sua avaliação, a pessoa está orientada quanto à própria capacidade e marca 0. Se não bate, ela superestima a capacidade ou esquece as limitações, e marca 15.

Como interpretar a pontuação

Aqui é o contrário da Braden: quanto maior o total, maior o risco.

Essas são as faixas da escala original, citadas no artigo da versão brasileira como risco baixo, médio e alto, e usadas na tabela do protocolo do HU-UFGD. A calculadora chama a faixa do meio de risco moderado, como a NurseUp. Um cuidado: a adaptação brasileira não testou pontos de corte para a nossa população, e os autores lembram que outros estudos sugerem considerar a realidade de cada serviço. Se o seu protocolo usa outro corte, siga o protocolo e registre o total.

Um exemplo. Senhor de 74 anos que caiu há dois meses quando a perna falhou ao levantar da cama (25), hipertenso e diabético (15), anda com bengala (15), sem acesso venoso (0), com passos curtos e vacilantes mas sem perder o equilíbrio (10), e que sabe bem o que consegue fazer sozinho (0). Total: 65, alto risco de queda.

Quando refazer a avaliação

O protocolo do HU-UFGD, para pacientes internados acima de 18 anos, pede a escala até 24 horas depois da admissão, todos os dias, quando o quadro clínico muda e depois de qualquer queda durante a internação. O mesmo protocolo dispensa a escala para quem não tem atividade motora, como pacientes tetraplégicos, comatosos ou sedados, mantendo as medidas mínimas de prevenção de quedas.

A versão brasileira foi testada em pacientes adultos hospitalizados, e nenhuma dessas fontes define um intervalo de reavaliação para o domicílio ou o consultório. O critério que dá para levar para fora do hospital é o do protocolo: mudou o quadro ou houve queda, refaça.

A Morse no prontuário eletrônico

Na NurseUp, a Morse fica na barra Escalas clínicas do atendimento, junto com Braden, Glasgow, Norton e a escala visual analógica de dor. O botão Sugerir aproveita o que você já registrou: uso de bengala ou andador na mobilidade, comorbidades nos antecedentes, acesso venoso e alteração cognitiva. Você confere cada resposta antes de adicionar ao registro. Para ver como a consulta inteira vira registro, veja o prontuário eletrônico para enfermagem; se o mesmo paciente também tem risco de lesão por pressão, use a calculadora da escala de Braden.