Prontuário para podiatria

A ficha de podiatria

Dona Cecília tem 71 anos, diabetes há quinze e chega pela unha do hálux direito, que encravou de novo. A unha é o motivo da consulta, mas o que decide o intervalo até a próxima é o resto do pé: a sensibilidade, os pulsos, o calo sob a primeira cabeça metatarsal, a sandália de tira fina. A ficha de podiatria da NurseUp foi montada para você não esquecer esse resto.

A ficha é um módulo do atendimento. Você adiciona quando precisa ou deixa marcado em Configurações para aparecer sempre. No topo fica a história podológica e a queixa atual: úlcera ou amputação prévia, cirurgia no pé, internação por infecção, uso de órtese ou palmilha, e a dor pela EVA, com local, caráter e se piora ao andar ou em repouso. Abaixo, oito seções abrem uma por vez e mostram quantos campos você já preencheu. Nenhum campo é obrigatório.

Autocuidado, meias e calçado

É onde aparece boa parte do risco evitável. Você marca quem corta as unhas, se a pessoa usa lâmina ou calicida por conta própria, se anda descalça em casa, se consegue ver e alcançar os próprios pés e se já recebeu orientação estruturada. As meias têm material, costura e elástico. O calçado em uso é avaliado item a item, como adequado ou inadequado: comprimento (1 a 2 cm além do dedo mais longo), largura nas cabeças metatarsais, altura da caixa dos dedos, costura interna, desgaste do solado e estado da palmilha.

Exame dermatológico

Xerose, fissura, hiperceratose, calosidade, bolha, maceração e micose interdigital, hiperidrose, anidrose, rarefação de pelos. Cada achado pode ser marcado num mapa dos pés, nas vistas plantar e dorsal de cada lado, com a legenda do instrumento impresso: C para calosidade, F para fissura, U para úlcera, A para amputação prévia, e assim por diante. Pele, temperatura e edema que você já registrou na avaliação geral aparecem no topo do bloco, por lado, sem precisar digitar de novo.

Exame ungueal

O exame é unha por unha, do hálux ao quinto dedo, em cada pé: onicomicose, onicocriptose, onicogrifose, onicólise, onicorrexe, hematoma subungueal, paroníquia e espessamento. A unha marcada com onicocriptose ganha o estadiamento de Mozena, do estágio I ao III, com ilustração. A unha com onicomicose ganha o Índice de Severidade da Onicomicose (ISO): área afetada vezes proximidade da matriz, mais 10 pontos quando há faixa longitudinal, dermatofitoma ou hiperceratose subungueal acima de 2 mm. O resultado sai classificado como leve (1 a 5), moderado (6 a 15) ou grave (16 a 35).

Avaliação do pé diabético: neurológico e vascular

As diretrizes de 2023 do IWGDF (International Working Group on the Diabetic Foot) pedem que a pessoa com diabetes seja rastreada para perda da sensibilidade protetora e doença arterial periférica, porque são essas duas coisas que colocam o pé em risco. A ficha segue essa lógica.

No exame neurológico, você marca os pontos do monofilamento de 10 g direto sobre a ilustração plantar de cada pé: os quatro pontos principais (polpa do hálux, primeira, terceira e quinta cabeças metatarsais) e seis complementares. Depois vêm diapasão de 128 Hz no hálux, Ipswich Touch Test, sensibilidade dolorosa, térmica e reflexo aquileu, sempre direito e esquerdo, e os sintomas que a pessoa relata, como queimação e dormência que pioram à noite. O bloco termina com a sua conclusão: sensibilidade protetora preservada ou perdida.

No exame vascular, os pulsos tibial posterior e pedioso, o enchimento capilar e a temperatura vêm da avaliação geral, por lado. Aqui ficam os sinais do exame podológico (claudicação intermitente, dor em repouso, palidez à elevação, rubor pendente) e os índices. O ITB e o índice dedo-braço de cada perna já aparecem interpretados pelos limites do IWGDF:

Ainda no pé, a seção de musculoesquelético e marcha tem as deformidades reconhecidas por ilustração (hálux valgo, dedo em garra, dedo em martelo, pé cavo, pé plano, dedos sobrepostos), pé de Charcot, limitação de mobilidade articular, tipo de pisada, apoio, padrão de marcha e dispositivo de auxílio. São opções fechadas, para que a comparação entre consultas faça sentido.

Categoria de risco do IWGDF: o sistema sugere, você confirma

Quando a pessoa tem diabetes marcado nas comorbidades, a ficha abre a estratificação de risco. Assim que você conclui o exame neurológico, o sistema cruza a sensibilidade, os pulsos e os índices, as deformidades e os antecedentes, e sugere uma categoria, com os motivos escritos ao lado. Você pode usar a sugestão com um toque ou marcar outra. Se marcar outra, a ficha registra a sua e pede o motivo nas observações. A decisão é sua.

Os intervalos são os da tabela de estratificação das diretrizes práticas do IWGDF de 2023, que avisa que eles se baseiam em opinião de especialistas. No caso da Dona Cecília: o monofilamento falhou em dois pontos do pé direito, você concluiu perda da sensibilidade protetora e os pulsos estão cheios. A sugestão seria categoria 1. Com o hálux valgo que você marcou no exame musculoesquelético, passa para 2, e o retorno dela fica entre 3 e 6 meses.

Lesão em atividade: SINBAD, infecção e WIfI

Se há úlcera, você responde sim em "Há lesão em atividade?" e a seção abre o detalhe: lado, local, tempo de evolução, comprimento, largura, profundidade e leito. A área é calculada a partir do comprimento e da largura.

O IWGDF recomenda classificar a úlcera pelo SINBAD, um escore de 0 a 6 pontos com seis itens: local, isquemia, neuropatia, infecção bacteriana, área e profundidade. Na ficha, quatro deles chegam sugeridos a partir do que você já registrou. Isquemia sai dos pulsos e índices, neuropatia sai da conclusão do exame neurológico, área sai das medidas (acima ou abaixo de 1 cm²) e infecção sai da classificação de infecção. Local e profundidade dependem da lesão, e quem marca é você. As sugestões aparecem com um botão para usar todas de uma vez.

A infecção segue a classificação IWGDF/IDSA de 2023, em quatro graus: sem infecção, leve, moderada e grave, cada um com a sua definição na tela. E o WIfI combina ferida, isquemia e infecção, de 0 a 3 cada, num estágio clínico de 1 a 4 com o risco estimado de amputação em 1 ano. A isquemia do WIfI é sugerida pelo ITB da perna da lesão e a infecção pela classificação que você marcou. Você confirma ou corrige cada eixo.

No topo do módulo, uma síntese mostra numa linha o que importa: sensibilidade protetora, fluxo arterial, risco IWGDF e, se houver lesão, o SINBAD e o estágio do WIfI.

Fotos e evolução do pé

A ficha tem registro fotográfico próprio. As fotos do pé entram na aba Evolução por imagens da paciente, junto com feridas e estomias, e dá para comparar a mesma região entre atendimentos, lado a lado ou em sequência. Antes de ser guardada, cada imagem perde a localização e os dados do aparelho. O consentimento de uso de imagem vai no link que a paciente assina.

Para a úlcera que pede acompanhamento mais longo, a ficha de feridas tem a etiologia de úlcera de pé diabético ou neuropática, com leito, bordas, exsudato e biofilme. E como pessoa com neuropatia periférica costuma ter risco de queda, vale aplicar a Escala de Morse, que também fica dentro da avaliação.

O que diz a Resolução Cofen 813/2026

A Resolução Cofen nº 813, de 14 de agosto de 2026, regulamenta a atuação da equipe de enfermagem em podiatria clínica. Alguns pontos que mexem com o seu registro:

• O cuidado em podiatria começa com avaliação clínica completa, por meio da consulta de enfermagem, seguindo o processo de enfermagem (art. 5º).
• O registro do cuidado vai para o prontuário, em papel ou eletrônico (art. 10).
• O enfermeiro pode prescrever coberturas, medicamentos e tecnologias adjuvantes e solicitar exames complementares, conforme protocolos, evidências e a legislação (art. 6º).
• O enfermeiro em podiatria clínica tem autonomia para atuar em serviços públicos e privados (art. 4º).
• Para o título de especialista, pede pós-graduação lato sensu de pelo menos 360 horas, com no mínimo 30% de prática supervisionada, ou título de sociedade reconhecida (art. 7º). Enfermeiros de dermatologia ou estomaterapia podem atuar comprovando formação específica em podiatria (art. 8º).
• Técnicos e auxiliares atuam sob prescrição e supervisão do enfermeiro e registram o cuidado que prestam (anexo).

Na NurseUp, a ficha de podiatria fica dentro do atendimento, ao lado da avaliação geral, dos diagnósticos, do planejamento, da prescrição de cuidados e da evolução, que são as etapas do processo de enfermagem da Resolução Cofen 736/2024. A solicitação de exames e o encaminhamento saem em PDF assinado digitalmente com o seu COREN, e o PDF do atendimento imprime o módulo de podiatria inteiro.

Quanto custa

O módulo de podiatria está no plano gratuito, com até 2 pacientes, todas as funcionalidades clínicas, sem prazo e sem cartão. A partir da terceira paciente, o Individual custa R$ 79,90/mês, com R$ 39,95 nos 3 primeiros meses, sem fidelidade. O resto do prontuário está na página do prontuário eletrônico para enfermagem, e os planos em planos e preços. Se você atende em casa, veja também o prontuário para atendimento domiciliar.

Escolha a paciente com diabetes que volta primeiro na sua agenda, cadastre e faça o monofilamento já dentro da ficha. Na hora de fechar, a categoria de risco e a data do próximo retorno estarão na tela.