Prontuário para saúde da mulher

A ficha de saúde da mulher

Pense na paciente de 47 anos que chega com ciclos irregulares, ondas de calor e uma perda de urina quando tosse. São três assuntos numa consulta só, e cada um tem o seu lugar na ficha. Ela abre em doze seções que você expande conforme a conversa anda. Nenhum campo é obrigatório, e o topo da ficha lembra: respeite o consentimento.

Antecedentes ginecológicos e reprodutivos

Idade da menarca, DUM, duração do ciclo e do fluxo, idade da menopausa e da sexarca. O volume do fluxo vai de escasso a aumentado, o ciclo pode ser regular, irregular, menopausa ou em uso de TRH. Sangramento intermenstrual, sangramento pós-menopausa e dismenorreia (leve, moderada ou intensa) têm campo próprio, e os sintomas climatéricos são marcados numa lista: ondas de calor, ressecamento vaginal, insônia e outros que você escrever.

Contracepção e planejamento reprodutivo

O método contraceptivo sai de uma lista com onze opções, do ACO combinado ao implante subdérmico, passando por injetável mensal e trimestral, DIU de cobre, SIU hormonal, preservativo, laqueadura ou vasectomia e método comportamental. No planejamento reprodutivo você registra o desejo de gestar (sim, não, não no momento, indiferente), se a avaliação pré-concepcional está indicada e o uso de ácido fólico, com a opção “prescrito nesta consulta”.

Sexualidade, IST e patologias ginecológicas

IST prévia e histórico de IST no parceiro ou na parceira, dispareunia superficial ou profunda, vida sexual ativa, vaginismo, dificuldade de orgasmo e baixa lubrificação, cada um com espaço para detalhe quando a resposta é sim. O histórico de patologias traz oito itens com observação: SOP, endometriose, miomas, cistos ovarianos, pólipos, ITU de repetição, corrimento recorrente e infertilidade. Cirurgias ginecológicas prévias ficam num campo aberto.

Rastreamento, vacinas e família

Para cada rastreamento você marca se foi feito, a data e o resultado: Papanicolau, colposcopia, mamografia, USG mamária, USG pélvica ou transvaginal, sorologias para IST, densitometria e as vacinas de HPV e hepatite B. Os antecedentes obstétricos registram G, P e A, partos normais, cesáreas e fórceps, complicações e amamentação. Os familiares têm câncer de mama, ginecológico e colorretal, endometriose, tromboembolismo e osteoporose.

Exame das mamas e exame ginecológico

Os dois exames começam pelo mesmo campo: consentimento, com três respostas possíveis. A paciente aceita, recusa ou o exame não está indicado. Se ela recusou, isso fica escrito, e a consulta segue pelo resto da ficha.

No exame clínico das mamas, você registra tamanho, simetria, forma (normal, retração ou abaulamento), pele, textura, massas ou nódulos, tipo de mamilo e alteração recente, descarga papilar, mastalgia, sinais flogísticos e linfonodos axilares e claviculares. Cada achado positivo abre um campo para você descrever.

O exame ginecológico vai do abdome à inspeção da genitália externa, clitóris, meato uretral, lábios, introito (com prolapso e condiloma entre as opções) e períneo. No especular, paredes vaginais e colo uterino, com ectopia e lesão entre as respostas. A secreção vaginal, quando presente, ganha cor, consistência e odor. Depois vêm o toque bimanual e a conclusão: dentro da normalidade ou alteração identificada.

A coleta do Papanicolau, no âmbito da equipe de enfermagem, é privativa do enfermeiro e deve ser feita dentro da consulta de enfermagem (Resolução Cofen 381/2011, arts. 1º e 2º). Na ficha, a data e o resultado entram no rastreamento, e o achado do colo, no exame especular.

Avaliação do assoalho pélvico

É a seção que mais falta nas fichas de papel. Você marca se a avaliação foi realizada, não realizada ou não indicada. Quando foi, abrem os campos:

• Tônus muscular: normal, hipotônico ou hipertônico.
• Força muscular pela Escala de Oxford modificada, de 0 a 5.
• Teste de esforço ou de tosse: negativo ou positivo, com perda urinária.
• Prolapso de órgão pélvico: ausente ou grau I, II, III e IV.
• Colpocele anterior (cistocele) e colpocele posterior (retocele).

As queixas urinárias têm o seu próprio campo na seção de queixas, ao lado das mamárias, ginecológicas e sexuais. Assim a paciente que perde urina ao tossir tem a queixa nas palavras dela e o achado do exame lado a lado, e no retorno você compara o grau de Oxford de uma consulta com o da outra.

A consulta pelo processo de enfermagem

A consulta de enfermagem é atividade privativa do enfermeiro (Lei 7.498/1986, art. 11, I, “i”). E a Resolução Cofen 736/2024 diz que ela deve ser organizada e registrada conforme as etapas do processo de enfermagem (art. 5º): avaliação, diagnóstico, planejamento, implementação e evolução.

Na NurseUp, a ficha de saúde da mulher é parte da avaliação. Dela saem os diagnósticos que o sistema propõe a partir do que você registrou, e você aceita, edita ou escreve o seu. Cada diagnóstico recebe uma meta com prazo, a prescrição de cuidados sai com frequência e responsável, e a evolução do retorno compara com o atendimento anterior. Receituário, solicitação de exames, encaminhamento e relatório saem em PDF, assinados digitalmente com o seu nome e o seu COREN.

Fotos, consentimento e privacidade

O módulo tem registro fotográfico próprio, para quando a foto ajuda: uma lesão vulvar que você quer comparar no retorno, por exemplo. A foto é tirada dentro do atendimento e vai direto para o prontuário da paciente.

Dado de saúde é dado sensível para a Lei Geral de Proteção de Dados (Lei 13.709/2018, art. 5º, II). Na NurseUp, o consentimento de uso de imagem é um dos termos que a paciente recebe pelo link e assina antes da consulta. Antes de guardar a imagem, o sistema tira a localização e os dados do aparelho. O arquivo fica em armazenamento privado e só abre por link temporário.

Quando ela engravida, e depois do parto

A mesma paciente pode passar pelas três fichas da área. Quando a gestação começa, a ficha de pré-natal traz a gestação atual, os antecedentes obstétricos e a avaliação obstétrica. Depois do parto, a consulta da puérpera e do recém-nascido registra a mãe e o bebê no mesmo atendimento. Dá para ligar mais de uma especialidade no mesmo atendimento, e nas configurações você escolhe as que aparecem sempre, para não ter de ligar a de saúde da mulher toda vez.

Se você também atende em casa, a página de atendimento domiciliar mostra como o prontuário funciona sem internet. E quem cuida de pés tem a ficha de podiatria.

Quanto custa

A ficha de saúde da mulher está no plano gratuito, com até 2 pacientes, sem prazo e sem cartão. A partir da terceira paciente, o Individual custa R$ 79,90/mês, com R$ 39,95 nos 3 primeiros meses, sem fidelidade, sem multa e com nota fiscal em toda mensalidade. O resto do prontuário está na página do prontuário eletrônico para enfermagem, e os planos em planos e preços.

Se você tem uma consulta ginecológica marcada esta semana, cadastre essa paciente primeiro e deixe a ficha de saúde da mulher ligada no atendimento dela.