Prontuário para pré-natal

A gestação atual

Primeira consulta de uma gestante de 29 anos, segunda gestação, DUM anotada num papel dobrado dentro da carteira. Você digita a data e a ficha mostra logo abaixo a idade gestacional de hoje, em semanas e dias. No campo da DPP aparece a data pela regra de Naegele (DUM mais 7 dias e mais 9 meses) como sugestão. Se o ultrassom precoce corrigiu a data, você muda, porque o campo continua editável.

O bloco da gestação atual ainda guarda:

• IG pela DUM, IG pela USG e a idade gestacional do ultrassom mais recente.
• Tipo sanguíneo materno e do pai, e se há isoimunização Rh.
• Gestação planejada e desejada, e como ela chegou ao acompanhamento.
• Reações emocionais: ansiedade, medo, alegria, ambivalência ou outras que você descrever.
• Método contraceptivo anterior, tempo de uso e motivo do abandono.
• Médico obstetra parceiro e maternidade de referência.

Antecedentes obstétricos, clínicos e familiares

Os antecedentes obstétricos começam por G, P e A, com partos vaginais, cesáreas, filhos vivos e natimortos, idade na primeira gestação e intervalo entre partos. As complicações anteriores saem de uma lista: pré-eclâmpsia ou eclâmpsia, diabetes gestacional, hemorragia, parto prematuro, RCIU, macrossomia, morte neonatal precoce e isoimunização Rh. Sobre o bebê anterior, a ficha pergunta por icterícia, fototerapia, malformação e macrossomia. E fecha com a amamentação anterior, quanto tempo durou, e como foi o puerpério.

Nos antecedentes clínicos há doze condições para marcar, entre elas hipertensão, diabetes, cardiopatia, doença tireoidiana, hemopatias, trombose venosa prévia, transtorno mental e cirurgia bariátrica. Somam-se alergias, medicamentos contínuos, cirurgias, ciclo menstrual, último preventivo e resultado, malformação uterina e tratamento para infertilidade. Os antecedentes familiares incluem pré-eclâmpsia, gemelaridade, doença falciforme e parceiro com IST ou HIV.

Hábitos, saúde mental e contexto social

Tabagismo e quantidade, álcool e frequência, outras substâncias, atividade física, risco ocupacional, alimentação e sono. Depois, a rede de apoio, a saúde mental (sem sinais, sinais presentes ou encaminhamento) e a violência doméstica, marcada como não identificada, suspeita ou confirmada, com um campo para a conduta. A imunização tem dT ou dTpa, hepatite B e influenza, e há espaço para a saúde bucal.

Exame físico geral

Cada consulta registra a idade gestacional do dia e onde o atendimento aconteceu, no consultório ou em domicílio. Você digita peso e altura, e o IMC aparece calculado, aceitando a altura em metros ou em centímetros. Vêm em seguida o ganho ponderal, PA, FC, FR, SpO₂ e, se indicado, temperatura e glicemia capilar.

O edema de membros inferiores tem quatro respostas: ausente, até o tornozelo, até o joelho ou generalizado. Mucosas, cloasma, varizes, linfonodos, ritmo cardíaco, sopro (ausente, fisiológico ou para encaminhar) e ausculta pulmonar completam o exame. Nas mamas, você registra o tipo de mamilo, a presença de colostro, os sinais gravídicos e a palpação.

Avaliação obstétrica

O bloco traz a observação “a partir de 12 a 16 semanas”, porque antes disso boa parte dele ainda não se aplica. A altura uterina e o BCF ficam lado a lado, com o Doppler marcado como audível ou não audível. As manobras de Leopold têm campo próprio, seguidas de situação fetal (longitudinal, transversa ou oblíqua), apresentação, dorso e mobilidade do polo cefálico. Ainda nesse bloco entram os movimentos fetais, presentes, diminuídos ou ausentes, e a dinâmica uterina, que pode estar ausente, ser só Braxton Hicks ou estar presente. Fecham o bloco a região perineal, o exame especular, quando feito, e as eliminações urinária e intestinal.

No retorno, o atendimento anterior aparece inteiro antes de você começar: a altura uterina da última consulta, o peso, a pressão, o que foi prescrito e como ela respondeu. Comparar 26 cm com 28 cm duas semanas depois fica na mesma tela, sem procurar folha.

O que a lei e o Cofen dizem do pré-natal

A Lei 7.498/1986 faz da consulta de enfermagem atividade privativa do enfermeiro (art. 11, I, “i”). Como integrante da equipe de saúde, cabe ao enfermeiro a assistência de enfermagem à gestante, parturiente e puérpera (art. 11, II, “g”). O parágrafo único do mesmo artigo reserva às obstetrizes e enfermeiras obstétricas a assistência à parturiente e ao parto normal, a identificação das distocias obstétricas com as providências até a chegada do médico e a realização de episiotomia e episiorrafia, com aplicação de anestesia local quando necessária.

A Resolução Cofen 516/2016, alterada pelas Resoluções 524/2016 e 672/2021, trata da atuação do enfermeiro, do enfermeiro obstetra e da obstetriz na assistência às gestantes, parturientes, puérperas e recém-nascidos. Entre as atribuições dos três está garantir o atendimento à mulher no pré-natal, parto e puerpério por meio da consulta de enfermagem (art. 3º, III). Para o enfermeiro generalista atuar em serviços de obstetrícia, centros de parto normal e casas de parto, a norma fixa critérios mínimos de qualificação (art. 1º, § 3º).

E a Resolução Cofen 736/2024 diz que a consulta de enfermagem deve ser organizada e registrada conforme as etapas do processo de enfermagem (art. 5º). A ficha de pré-natal é a avaliação. Os diagnósticos, as metas, a prescrição de cuidados e a evolução vêm em seguida, no mesmo atendimento.

Um ponto para deixar claro: a ficha é para a consulta de pré-natal. A NurseUp não tem partograma nem acompanhamento do trabalho de parto. Depois do nascimento, a ficha da puérpera e do recém-nascido guarda os dados do parto, como o tipo e a duração do trabalho de parto.

Ditado, documentos e retorno

Se você prefere falar a digitar, o ditado por voz preenche os campos do pré-natal. Você aperta o microfone, conta a consulta do seu jeito e cada campo aparece como sugestão, ao lado do que você disse. Você aceita, edita ou descarta item por item. O áudio é descartado depois da transcrição.

Solicitação de exames, receituário, encaminhamento para a maternidade de referência e relatório saem em PDF, assinados digitalmente com o seu nome e o seu COREN, inclusive com o certificado gratuito do Cofen. A ficha tem registro fotográfico próprio, e a gestante assina os consentimentos pelo link antes da consulta.

Antes da gestação, a ficha de saúde da mulher cobre contracepção e planejamento reprodutivo. Depois do parto, a consulta da puérpera e do recém-nascido continua o acompanhamento. Se parte das consultas é em casa, veja o prontuário para atendimento domiciliar, que funciona sem internet. E se você também cuida de pés, há a ficha de podiatria.

Quanto custa

A ficha de pré-natal está no plano gratuito, com até 2 pacientes, sem prazo e sem cartão. A partir da terceira paciente, o Individual custa R$ 79,90/mês, com R$ 39,95 nos 3 primeiros meses, sem fidelidade, sem multa e com nota fiscal em toda mensalidade. O resto do prontuário está na página do prontuário eletrônico para enfermagem, e os planos em planos e preços.

Se você tem uma gestante na agenda desta semana, cadastre essa paciente primeiro e digite a DUM dela. A idade gestacional já aparece na primeira consulta.