Prontuário para puerpério e recém-nascido

Mãe e bebê na mesma consulta

Visita do quinto dia: a mãe abre a porta com o bebê no colo, o mamilo direito fissurado e o pai segurando a caderneta. Você vai olhar a mãe, o bebê e a mamada, nessa ordem ou em outra. Por isso a ficha não separa os dois em atendimentos diferentes. A identificação da puérpera vem do cadastro dela, e o bebê ganha nome, sexo, data de nascimento e dias de vida dentro da mesma consulta, junto com o nome do pai ou parceiro e se ele está presente hoje.

Antecedentes e dados do nascimento

O primeiro bloco reúne o que veio antes. G, P (normal e cesárea) e A, número de consultas de pré-natal, risco gestacional habitual ou alto, intercorrências da gestação e sorologias. Tipagem materna e imunoglobulina anti-D, quando a mãe é Rh negativo. Tipo de parto (vaginal espontâneo ou instrumental, cesárea eletiva ou de urgência), idade gestacional, local, duração do trabalho de parto, tempo de bolsa rota e aspecto do líquido amniótico.

Os dados do bebê ao nascer têm peso em gramas, estatura, perímetro cefálico e torácico, Apgar no 1º e no 5º minuto (dois campos numéricos), classificação da idade gestacional e tipagem do RN. As boas práticas são marcadas numa lista: contato pele a pele e amamentação na primeira hora, clampeamento oportuno, necessidade de reanimação e intercorrências neonatais. As triagens neonatais (pezinho, orelhinha, olhinho, coraçãozinho e linguinha) ficam como realizadas ou pendentes, cada uma com o resultado.

Avaliação da puérpera

Sinais vitais, peso atual e pré-gestacional, e a queixa principal nas palavras dela. Alimentação, hidratação, eliminações, sono, sexualidade e método contraceptivo são marcados em listas curtas, como “fragmentado (esperado)” ou “privação acentuada” para o sono. As mamas têm dez opções, de ingurgitamento fisiológico a suspeita de mastite, abscesso e apojadura ocorrida. A altura uterina e o abdome registram a involução.

Para o períneo, você marca os achados num esquema da região perineal, com legenda para episiotomia, laceração, hematoma, deiscência, sinais flogísticos e edema. A lista de achados vai do períneo íntegro à laceração de 4º grau. Lóquios ganham aspecto, volume e odor. A ferida operatória, quando foi cesárea, tem a data para retirar os pontos. Nos membros inferiores, edema em cruzes, varicosidades e os sinais de Homans e de Bandeira.

O estado emocional vai de “eutímica, adaptada” e “labilidade (blues)” a tristeza persistente, anedonia e ansiedade intensa. Se você marca ideação autolesiva, a ficha mostra um aviso para acolher e encaminhar imediatamente. Sinais sugestivos de TVP também geram aviso. A rede de apoio e os alertas sociais, como uso de substâncias e situação de violência, fecham o bloco.

Exame do recém-nascido

Você pesa o bebê, digita o peso atual e a ficha calcula a variação em relação ao peso de nascimento. Se a perda passa de 10%, aparece um aviso para reavaliar a amamentação. Estatura, perímetro cefálico, FC, FR, temperatura, saturação e as fontanelas anterior e posterior vêm em seguida.

O exame céfalo-caudal tem um mapa do corpo do bebê, de frente e de costas, onde você marca lesão de pele, mancha, equimose, assimetria ou deformidade. Cabeça e face, olhos e boca, tórax, abdome e coto umbilical, genitourinário, pele e musculoesquelético são listas de achados. Quadril estável pelas manobras de Ortolani e Barlow está entre eles. Há um campo para os dias até a queda do coto, e onfalite gera aviso de encaminhamento.

A icterícia é registrada pelas zonas de Kramer, de 1 (cabeça e pescoço) a 5 (palmas e plantas), cada uma com a bilirrubina total estimada ao lado. Icterícia em zona 3 ou acima, ou antes de 24 horas de vida, mostra um aviso. Depois vêm os reflexos primitivos, fraldas e evacuações em 24 horas, as fezes e os cuidados orientados, como sono em decúbito dorsal. A lista de sinais de perigo no recém-nascido tem dezesseis itens. Com um ou mais marcados, a ficha conta quantos são e lembra de reavaliar a gravidade e encaminhar.

Avaliação da amamentação

O tipo de mamilo, de cada lado, é escolhido pela ilustração: protruso, plano, pseudo-invertido ou invertido. Num desenho de cada mama, você localiza ingurgitamento, fissura, bolha de leite, sinais flogísticos, bloqueio ou abscesso, e escreve a descrição topográfica da lesão. Produção e reflexo de ejeção têm lista própria.

Do lado do bebê, a anatomia oral, o freio lingual (sem restrição, anterior ou posterior), o escore do Protocolo Bristol e o freio labial superior. Para a mamada, a ficha segue os quatro pontos-chave do posicionamento e os quatro da pega, como boca bem aberta, lábio inferior evertido e queixo tocando a mama. Depois vem a transferência: sucções lentas e profundas, deglutição audível e dor relatada pela mãe.

Você registra ainda duração, intervalo e número de mamadas em 24 horas, o regime atual (AME, predominante, misto ou artificial), livre demanda e uso de chupeta, mamadeira, bico de silicone, translactação ou complemento. A classificação final vai de “eficaz, sem intervenção imediata” a “interrompida”, com um campo para a síntese da avaliação.

Vínculo e dinâmica familiar

O último bloco tem duas listas. Sinais de vínculo: olhar dirigido ao bebê, toque afetuoso, fala dirigida a ele, resposta aos sinais, conforto ao segurar e expressões de alegria. Pontos de atenção: distanciamento afetivo aparente, irritabilidade frente ao choro, fala negativa sobre o bebê e ausência de apoio do parceiro ou parceira. Um campo aberto guarda o que não cabe em lista.

O que a lei e o Cofen dizem

A consulta de enfermagem é privativa do enfermeiro (Lei 7.498/1986, art. 11, I, “i”), e a assistência de enfermagem à puérpera está entre as atribuições dele na equipe de saúde (art. 11, II, “g”). A Resolução Cofen 516/2016 inclui, entre as atribuições do enfermeiro, do enfermeiro obstetra e da obstetriz, garantir o atendimento à mulher no puerpério por meio da consulta de enfermagem (art. 3º, III). Pela Resolução Cofen 736/2024, essa consulta é organizada e registrada conforme as etapas do processo de enfermagem (art. 5º). Na NurseUp, a ficha da díade é a avaliação, e os diagnósticos, a prescrição de cuidados e a evolução vêm no mesmo atendimento.

Visita em casa, ditado e PDF

Boa parte das consultas puerperais acontece na casa da família. Se você marcar a paciente no aparelho antes de sair, o prontuário abre mesmo sem sinal e sincroniza quando a conexão volta. O prontuário para atendimento domiciliar explica como.

O ditado por voz preenche os campos da díade, separando o que é do bebê e o que é da mãe. As marcações nos desenhos (períneo, corpo do bebê e mamas) você faz com o dedo, porque posição em imagem não se dita. No PDF do atendimento, esses desenhos saem com as marcas e a zona de Kramer assinalada, assinados digitalmente com o seu nome e o seu COREN. As fotos da consulta ficam na aba Evolução por imagens da paciente.

Se você acompanhou a gestação, a ficha de pré-natal já tem os antecedentes dela. Mais adiante, a de saúde da mulher cobre contracepção e assoalho pélvico. E para quem também cuida de pés, há a ficha de podiatria.

Quanto custa

A ficha da puérpera e do recém-nascido está no plano gratuito, com até 2 pacientes, sem prazo e sem cartão. A partir da terceira paciente, o Individual custa R$ 79,90/mês, com R$ 39,95 nos 3 primeiros meses, sem fidelidade, sem multa e com nota fiscal em toda mensalidade. O resto do prontuário está na página do prontuário eletrônico para enfermagem, e os planos em planos e preços.

Se você tem uma visita puerperal nesta semana, cadastre a mãe primeiro e leve o peso de nascimento do bebê anotado. A variação de peso já sai calculada na primeira consulta.